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医保常识

城乡居民基本医疗保险政策解读及常见问题政策解读

来源:医疗保险办公室 发布时间:2017-12-29 浏览次数:
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1、城乡居民医保险种概念不清?

城镇居民基本医疗保险(城镇居民)    2017.12.31止

新型农村合作医疗保险(新农合)      2017.12.31止

整合为:城乡居民基本医疗保险(城乡居民)   2018.1.1启动

2、2017年跨年度住院怎样结算?

原则:各项基金,各款专用,互不挤占。

政策:

城镇居民基本医疗保险(城镇居民)2017.12.31止

新型农村合作医疗保险(新农合) 2017.12.31止

城乡居民基本医疗保险(城乡居民)2018.1.1起

3、2017年城镇居民参保人跨年度住院怎样结算?

1)定额结算的(单病种、DRGs)维持现状不变,医疗行为不变,一张票据,基金由城镇居民医保基金支付

2)项目付费的,两年费用严格分开,院内办理中结,分别结算,两张票据,两份明细,2017年由城镇居民医保基金支付,2018年由城乡居民医保基金支付

结算时点:以费用发生时间 2017年12月31日24:00  

系统自动--人工结算操作 2018年以“转入院”方式登记

2018不计起付线,不计住院次数

元旦时,做可;出院时,也可;但仅限今年一年,特例

4、2017年新农合参保人跨年度住院怎样结算?

分别结算  两张票据  两份明细  2018不计起付线  计住院次数

2017年由新农合基金支付

2018年由城乡居民医保基金支付

1)中结:费用发生时间结算时点 2017年12月31日24:00

2)2017年原渠道报销

3)2018年“新入院”方式登记,录入“原新农合”,不收起付线。

4)全额结算证明,注明“原新农合”

5)手工报销时,两份同时申报

5、哪些人员需要执行基层首诊?

城乡老年人和劳动年龄内居民门诊就医实行基层首诊制度。经首诊转诊后的参保患者,凭基层定点医疗机构开具的首诊转诊证明,可转往本人的定点医疗机构和共同的定点医疗机构就医。

未经基层定点医疗机构首诊转诊到其它定点医疗机构就医,其发生的门诊(急诊除外)医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

急诊不需基层首诊,全市所有的医保定点医疗机构急诊都能持卡实时报销。

6、如何理解基层首诊

可以办理基层首诊的医院:

1、本人选择的定点医院中的一级及以下

2、全市中医、专科中的一级及以下

转诊的有效期:180天,一年两次

转诊后就医范围:本人定点、全市中医、专科、A类

转诊单:医院

7、参保人因病情需要市内转诊转院的,应该怎样办理手续?

参保人员因病情需要市内转诊转院至非本人定点医疗机构的,须经本人就医的定点医疗机构主治医师以上人员提出意见,经该机构医疗保险办公室批准后,可办理转诊转院手续。

门诊转诊有效时间为30天。

24小时内转院的按连续住院办理,转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用按照相应定点医疗机构级别分别进行结算并累计计算。

在转出定点医疗机构未发生基金支付费用的,住院起付标准按照转入院起付标准计算;已经发生基金支付费用的,住院起付标准按照转出院起付标准计算。

8、 病情需要转往非本人定点的医疗机构时,如何办理转诊?

因病情需要,一对一的转诊,30天,转诊单

可以办理转诊的医院:

1)办理了基层首诊手续的,本人定点、全市中医、专科、A类,任何一家,可以转往非本人定点。     安贞、301、北京

2)未办理了基层首诊手续的,本人选择的定点医院中的一级及以下、全市中医、专科中的一级及以下。可以转往非本人定点。   安贞、301、北京

9、 城乡居民医保参保人员享受特殊病种医疗照顾么?

城乡居民参保人员基本医疗保险特殊病种包括:恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、肝移植(含肝肾联合移植)术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、黄斑变性眼内注射治疗(以下简称特殊病种)。

患有特殊病种的参保人进行特殊病种门诊、住院治疗及普通住院治疗的,按每个医疗保险年度为一个结算期。

当年办理特殊病种备案的,自备案后首次就医之日至本医疗保险年度截止日为一个周期。

10、 参保人员如何办理特殊病种备案手续?

参保人员患特殊病种进行门诊治疗,本地就医的应持社保卡到本人选定的特殊病种定点医疗机构领取并按要求填写《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》(以下简称“申报表”),由医师签字后,到该机构医保办公室办理备案手续。

异地就医的应持社保卡、定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及“申报表”到参保区医保经办机构办理备案手续。

参保人在本人选定的特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按住院标准支付。

11、 参保人员特殊病种中“移植术后抗排异”待遇如何?

城乡老年人、劳动年龄内居民肾移植术后抗排异治疗、肝移植(含肝肾联合移植)术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗的报销范围、定额标准及管理办法参照城镇职工基本医疗保险规定执行。

12、 定点社区卫生服务中心(站)是否可为参保人员开设治疗性家庭病床?

定点社区卫生服务中心(站),可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需连续治疗的参保人员,开设治疗性家庭病床。

参保人员在治疗性家庭病床发生的医疗费用,按规定纳入城乡居民医保基金支付范围,起付标准减半。

因病情需要,由治疗性家庭病床转往社区卫生机构或大医院住院,以及由大医院转往社区卫生机构建立治疗性家庭病床的,执行住院转院相关规定。

13、 参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,发生的医疗费用可以报销么?

参保人员因急症不能到本人定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊治疗。

急诊治疗发生的非本人定点机构医疗费用采取手工报销,但医疗机构应是本市基本定点医疗机构范围内的。

14、城乡居民基本医疗保险基金是否纳入总控?

城乡居民基本医疗保险基金目前不纳入总控范围。

15、对内定点医疗机构能否接诊城乡居民参保人?

参保人员可在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内选择3所医疗机构和1所社区卫生服务站(村卫生室)作为本人定点医疗机构。参保人员在本人定点医疗机构和共同定点医疗机构(A类、中医、专科)就医,按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

16、非公疗学生参保险种问题:

享受公费医疗待遇的统招大学生 仍保持原来待遇。

在本市行政区域内的全日制普通高校(含民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源(含在京就读的港澳台大学生)且无其它基本医疗保障待遇的学生 属于参加本市城乡居民基本医疗保险的人员范围。

 

因参保人个人原因无法持卡的就医情形

1.参保人员所持社保卡故障、损坏;全额结算,保留票据及处方,后到社保所进行费用申报。

2.社保卡卡内信息有误;全额结算,保留票据及处方,后到社保所进行费用申报;到社保中心进行卡同步。

3.参保人未选择基层医疗机构;可到一级及以下的中医专科医院就医,开转诊;可挂急诊号正常进行费用分解;社保中心应急值守可改医院。

4.参保人缴费扣款不成功;1月5日前可通过app扣款,1月5日后24日前银行卡存足钱;现就医费用手工报销。

 5.网上自助缴费步骤:

 第一步:参保人如采用网上自助缴费,可登录“北京市社会保险网上服务平台”(http://www.bjrbj.gov.cn/csibiz/home/index.html),在首页场景服务中,选择“网上自助缴费”服务,进入服务页面,缴费人录入参保人相关信息并通过验证后,即可弹出缴费页面。

     第二步:在缴费页面中提供了二维码缴费、快捷支付及网银支付三种缴费通道,缴费人可根据需要,选择其中一种进行缴费。

     第三步:缴费成功后,缴费人会收到缴费成功的短信通知。次日参保人即可享受城乡居民医疗保险提供的保险服务。

6.参保人未进行基层首诊,直接就医的;先去基层医院转诊或挂急诊。

7.原5家享受农合透析定额付费的人员持卡就医后发现待遇降低的;解释有补充报销,待遇不会降低。

 

因未发卡造成无法持卡就医情形

1.全额结算,保留票据及处方,后到社保所进行费用申报。

2.制卡发卡情况可联系社保中心应急值守联络人员。

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